კერმოვენი 15მგ #30ტ

კერმოვენი

(KERMOVEN)

ზოგადი დახასიათება:

საერთაშორისო არაპატენტირებული დასახელება: რივაროქსაბანი;

ძირითადი ფიზიკურ-ქიმიური თვისებები:

ვარდისფერი, მრგვალი ფორმის, ორმხრივამოზნექილი ზედაპირის მქონე აპკიანი გარსით დაფარული   ტაბლეტები (კერმოვენი 15 მგ);

მოწითალო ყავისფერი, მრგვალი ფორმის, ორმხრივამოზნექილი ზედაპირის მქონე აპკიანი გარსით დაფარული ტაბლეტები (კერმოვენი 20 მგ).

შემადგენლობა:                        

1 ტაბლეტი შეიცავს: რივაროქსაბანს 15 მგ ან 20 მგ.

დამხმარე ნივთიერებები: ლაქტოზას მონოჰიდრატი, მიკროკრისტალური ცელულოზა, ნატრიუმის კროსკარმელოზა, ნატრიუმის ლაურილ სულფატი, მაგნიუმის სტეარატი;

შემომგარსავი ნივთიერებები: Coating premix pink (კერმოვენი 15 მგ)/Coating premix brown (კერმოვენი 20 მგ): ჰიპრომელოზა, პოლიეთილენგლიკოლი, ტიტანის დიოქსიდი (E 171), რკინის წითელი ოქსიდი, გასუფთავებული ტალკი.

გამოშვების ფორმა:

აპკიანი გარსით დაფარული ტაბლეტები, 15 მგ და 20 მგ.

ფარმაკოლოგიური ჯგუფი:

ანტითრომბოზული საშუალებები, Xa ფაქტორის პირდაპირი ინჰიბიტორები.

ათქ კოდი: B01AF01.

ფარმაკოლოგიური თვისებები:

რივაროქსაბანი წარმოადგენს Xa ფაქტორის მაღალსელექციურ პირდაპირ ინჰიბიტორს, რომელსაც ახასიათებს მაღალი ბიოშეღწევადობაპერორალური მიღების შემდეგ. Xa ფაქტორის ინჰიბირება წყვეტს სისხლის შედედების კასკადის შიდა და გარე გზებს, იწვევს როგორც თრომბინის ფორმირების, ასევე თრომბების წარმოქმნის დათრგუნვას. რივაროქსაბანი არ იწვევს თრომბინის (გააქტიურებული ფაქტორი  II) ინჰიბირებას და არ ახდენს რაიმე სახის ზემოქმედებას თრომბოციტებზე.

ფარმაკოკინეტიკა:

აბსორბცია

რივაროქსაბანი სწრაფად შეიწოვება, მაქსიმალური კონცენტრაცია (C_max) მიიღწევა პერორალური მიღებიდან 2 – 4 საათში.

პრეპარატის პერორალური აბსორბცია თითქმის სრულია და  ბიოშეღწევადობა - მაღალი (80 - 100%). საკვების ერთდროული მიღება არ ახდენს გავლენას რივაროქსაბანის AUC და C_max-ზე.

რივაროქსაბანის ფარმაკოკინეტიკა 20 მგ-მდე დოზის დღეში ერთხელ მიღებისას თითქმის სწორხაზოვანია. უფრო მაღალ დოზებზე რივაროქსაბანი ავლენს განზავებით შეზღუდულ აბსორბციას შემცირებული ბიოშეღწევადობით და შემცირებული აბსორბციის სიჩქარით. ეს ცვლილებები უფრო მეტად ვლინდება უზმოზე მიღებისას.  რივაროქსაბანის ფარმაკოკინეტიკა ხასიათდება ზომიერი ინდივიდუალური ცვალებადობით (CV 30%-40%).

განაწილება

ადამიანის ორგანიზმში რივაროქსაბანის დიდი ნაწილი (92%-95%),  უკავშირდება პლაზმის ცილებს, ძირითად დამაკავშირებელ კომპონენტს წარმოადგენს შრატის ალბუმინი. განაწილების მოცულობა საშუალოა - V_ss შეადგენს დაახლოებით 50 ლიტრს.

მეტაბოლოზმი და გამოყოფა

რივაროქსაბანის მიღებული დოზიდან დაახლოებით 2/3 განიცდის მეტაბოლურ დეგრადაციას და გამოიყოფა შარდით და განავლით თანაბარი რაოდენობით. დოზის დანაჩენი 1/3 გამოიყოფა უცვლელი სახით შარდით, ძირითადად აქტიური რენალური სეკრეციის გზით.

რივაროქსაბანის მეტაბოლიზმი ხორციელდება CYP3A4, CYP2J2 და CYP-დამოუკიდებელი მექანიზმებით. მორფოლინონის ფრაგმენტის ოქსიდაციური დეგრადაცია და ამიდური კავშირების ჰიდროლიზი წარმოადგენს ბიოტრანსფორმაციის მთავარ უბნებს. in vitro  კვლევების თანახმად, რივაროქსაბანი წარმოადგენს ტრანსპორტერი პროტეინების P-gp (P გლიკოპროტეინი) და Bcrp (ძუძუს კიბოს რეზისტენტობის პროტეინი) სუბსტრატს.

უცვლელი რივაროქსაბანი მნიშვნელოვანი ნივთიერებაა ადამიანის სისხლის პლაზმაში, რომელსაც არ გააჩნია საყურადღებო თუ აქტიური მაცირკულირებეადი მეტაბოლიტი. დაახლოებით 10 ლ/სთ სისტემური კლირენსის გათვალისწინებით, რივაროქსაბანი შეიძლება განეკუთვნოს დაბალი კლირენსის ნივთიერებების კლასს. პერორალური მიღების შემდეგ ელიმინაცია ხდება დამოკიდებული აბსორბციის მაჩვენებლებზე. ტერმინალური ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს  5 – 9 სთ-ს ახალგაზრდა პირებში და 11 – 13 სთ-ს ხანდაზმულებში.

განსაკუთრებული პოპულაციები

მამაკაცებსა და ქალებში ფარმაკოკინეტიკური და ფარმაკოდინამიკური მონაცემების კლინიკურად მნიშვნელივანი  განსხვავება არ ვლინდება.

ხანდაზმულ პაციენტებში პლაზმური კონცენტრაცია უფრო მაღალია (1.5-ჯერ მაღალი საშუალო AUC), ახალგაზრდებთან შედარებით, ძირითადად, შემცირებული საერთო და რენული კლირენსის გამო.

ბავშვთა ასაკი

ბავშვებში და 18 წლამდე ასაკის მოზარდებში პრეპარატის უსაფრთხოება და ეფექტურობა დადგენილი არ არის.

ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა

ღვიძლის ციროზის მქონე პაციენტებში ღვიძლის ფუნქციის მსუბუქი დარღვევებით (ჩაილდ-პიუ კლასი A) რივაროქსაბანის ფარმაკოკინეტიკა უმნიშვნელოდ განსხვავდება  ჯანმრთელ მოხალისეთა საკონტროლო ჯგუფის მონაცემებისგან (რივაროქსაბანის AUC საშუალოდ იზრდება 1.2-ჯერ). ღვიძლის ფუნქციის საშუალო ხარისხის უკმარისობის დროს (ჩაილდ-პიუ კლასი B) მნიშვნელოვნად იზრდება რივაროქსაბანის საშუალო (2.3-ჯერ) და შეუკავშირებელი (2.6-ჯერ) AUC,  ჯანმრთელ მოხალისეებთან შედარებით. ამ პაციენტებს ასევე აღენიშნებათ რივაროქსაბანის შემცირებული რენალური ელიმინაცია, ისეთივე, როგორც თირკმლის საშუალო ხარისხის უკმარისობის დროს. ღვიძლის ფუნქციის მძიმე დარღვევების მქონე პაციენტებზე მონაცემები არ არსებობს.

ღვიძლის საშუალო ხარისხის უკმარისობის მქონე პაციენტებში Xa ფაქტორის აქტივობის ინჰიბირება იზრდება 2.6-ჯერ, ხოლო PT  2.1-ჯერ აჭარბებს ჯანმრთელი მოხალისეების მონაცემებს. ასეთ პაციენტებს აღენიშნებათ უფრო მაღალი მგრძნობელობა რივაროქსაბანის მიმართ, რაც იწვევს უფრო მკვეთრ PK/PD დამოკიდებულებას კონცენტრაციასა და PT შორის.

რივაროქსაბანი უკუნაჩვენებია ღვიძლის ისეთი დაავადების მქონე პაციენტებში, რომელიც უკავშირდება კოაგულოპათიას და სისხლდენის კლინიკურად მნიშვნელოვან რისკს, მათ შორის, ციროზი ჩაილდ-პიუს კლასების B და C.

თირკმლის ფუნქციის დარღვევა

მოზრდილებში აღინიშნება რივაროქსაბანის ექსპოზიციის ზრდა თირკმლის ფუნქციის დაქვეითების შესაბამისად, რომელიც ფასდება კრეატინინის კლირენსის საფუძველზე. თირკმლის ფუნქციის მსუბუქი (კრეატინინის კლირენსი (კკ) 50 - 80 მლ/წთ), საშუალო (კკ 30 - 49 მლ/წთ) და მძიმე (კკ 15 - 29 მლ/წთ) დარღვევების შემთხვევაში რივაროქსაბანის პლაზმური კონცენტრაცია (AUC) იზრდება, შესაბამისად 1.4, 1.5 და 1.6-ჯერ. ფარმაკოდინამიკური ეფექტების შესაბამისი ზრდა  უფრო გამოხატულია. ჯანმრთელ მოხალისეებთან შედარებით, თირკმლის მსუბუქი, საშუალო და მძიმე ხარისხის უკმარისობის დროს Xa ფაქტორის აქტივობის საერთო დაქვეითება იზრდება 1.5, 1.9 და 2.0-ჯერ შესაბამისად, ამავდროული PT გახანგრძლივების ზრდით 1.3, 2.2 და 2.4-ჯერ. პაციენტებისთვის, კრეატინინის კლირენსით <15 მლ/წთ მონაცემები არ არსებობს.

პლაზმურ ცილებთან მაღალი შეკავშირების გამო, რივაროქსაბანი, როგორც მოსალოდნელია, არ ექვემდებარება დიალიზს.

რივაროქსაბანის გამოყენება არ არის რეკომენდებული პაციენტებში კრეატინინის კლირენსით <15 მლ/წთ და სიფრთხილით გამოიყენება პაციენტებში კრეატინინის კლირენსით 15 - 29 მლ/წთ.

ჩვენება:

- ინსულტის და სისტემური ემბოლიის პროფილაქტიკა მოზრდილებში არასარქვლოვანი წინაგულების ფიბრილაციით და ერთი, ან რამდენიმე რისკ-ფაქტორით, როგორიცაა გულის შეგუბებითი უკამრისობა, არტერიული ჰიპერტენზია, ასაკი ≥75 წელი, შაქრიანი დიაბეტი, გადატანილი ინსულტი ან ტრანზიტული იშემიური შეტევა.

- ღრმა ვენების თრომბოზის (ღვთ) და ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის (ფათე) მკურნალობა, ასევე ღვთ-ს და ფათე-ს რეციდივის პროფილაქტიკა მოზრდილებში. 

მიღების წესი და დოზირება:

ინსულტის და სისტემური ემბოლიის პროფილაქტიკა

რეკომენდებული დოზა შეადგენს 20 მგ-ს ერთხელ დღეში, რაც ასევე წარმოადგენს მაქსიმალურ დღიურ დოზას.

მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს ხანგრძლივი პერიოდით, იმ პირობით, თუ ინსულტის და სისტემური ემბოლიის პრევენციის სარგებელი აღემატება სისხლდენის რისკს.

მორიგი დოზის გამოტოვების შემთხვევაში პაციენტმა დაუყოვნებლივ უნდა მიიღოს კერმოვენის ჩვეული დოზა და მომდევნო დღეს გააგრძელოს პრეპარატის მიღება რეკომენდებული რეჟიმით. დაუშვებელია დღიური დოზის გაორმაგება გამოტოვებული დოზის სანაცვლოდ. 

ღრმა ვენების თრომბოზის (ღვთ) და ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის (ფათე)მკურნალობა, განმეორებითიღვთ-სდაფათე-ს  პროფილაქტიკა

რეკომენდებული დოზა მწვავე ღვთ-ს და ფათე-ს მკურნალობის დასაწყისში შეადგენს 15 მგ-ს დღეში ორჯერ პირველი 3 კვირის განმავლობაში. შემდეგ, განმეორებითი ღვთ-ს და ფათე-ს პროფილაქტიკის მიზნით, მკურნალობას განაგრძობენ დოზით 20 მგ დღეში ერთხელ.

მოკლევადიანი თერაპია (მინიმუმ 3 თვე) განიხილება პაციენტებში ღრმა ვენების თრომბოზით და ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიით, გამოწვეული მნიშვნელოვანი გარდამავალი რისკ-ფაქტორებით (მაგ., ბოლო დროს გადატანილი მოცულობითი ოპერაციული ჩარევა ან ტრავმა). უფრო ხანგრძლივი მკურნალობა განიხილება პროვოცირებული ღვთ-ს ან ფათე-ს მქონე პაციენტებში, მნიშვნელოვანი გარდამავალი რისკ-ფაქტორების გარეშე, პაციენტებში არაპროვოცირებული ღვთ-ით ან ფათე-ით ან ღვთ-ს ან ფათე-ს რეციდივის არსებობით ანამნეზში. 

ღვთ-ს და ფათე-ს რეციდივის ხანგრძლივი პროფილაქტიკის საჭიროებისას (ღვთ-ს ან ფათე-ს მინიმუმ 6 თვის განმავლობაში მკურნალობის შემდეგ), რეკომენდებული დოზა შეადგენს 10 მგ-ს დღეში ერთხელ. პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ღვთ-ს ან ფათე-ს რეციდივის მაღალი რისკი, როგორიცაა თანმხლები დაავადებების გამწვავება ან ღვთ/ფათე-ს რეციდივების არსებობა ხანგრძლივი მკურნალობის ფონზე პროფილაქტიკური დოზით 10 მგ დღეში ერთხელ, უნდა განიხილოს კერმოვენის მიღება დოზით 20 მგ დღეში ერთხელ. 

მკურნალობის ხანგრძლივობა და დოზა უნდა შეირჩეს ინდივიდუალურად, მკურნალობის სარგებლის და სისხლდენის რისკის თანაფარდობის საფუძვლიანი შეფასების შემდეგ. 

 

თუ მორიგი დოზის მიღება გამოტოვებულია 15 მგ დოზის დღეში ორჯერ მიღების დროს (მკურნალობის 1-21 დღე), პაციენტმა დაუყოვნებლივ უნდა მიიღოს პრეპარატი, ორგანიზმისთვის 30 მგ სადღეღამისო დოზის უზრუნველსაყოფად. ამ შემთხვევაში შესაძლებელია კერმოვენის 15 მგ 2 ტაბლეტის ერთდროული მიღება. მომდევნო დღეს უნდა გაგრძელდეს პრეპარატის ჩვეულებრივი მიღება დოზით 15 მგ დღეში ორჯერ, რეკომენდებული რეჟიმის შესაბამისად.

დოზის გამოტოვების შემთხვევაში, 20 მგ დღეში ერთხელ მიღებისას, პაციენტმა დაუყოვნებლივ უნდა მიიღოს კერმოვენი დოზით 20 მგ და მომდევნო დღეს მკურნალობა განაგრძოს პრეპარატის დღეში ერთხელ მიღებით, რეკომენდებული რეჟიმის შესაბამისად. ამ შემთხვევაში არ შეიძლება დღიური დოზის გაორმაგება გამოტოვებული დოზის კომპენსაციის მიზნით.

K ვიტამინის ანტაგონისტებიდან (VKA) კერმოვენზე გადასვლა

-    ინსულტის და სისტემური ემბოლიის პროფილაქტიკა: K ვიტამინის ანტაგონისტების მიღება უნდა შეწყდეს და დაინიშნის კერმოვენი საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების (სნშ) მაჩვენებლის შემცირებისას ≤3.0-მდე.

-    ღვთ და ფათ-ეს მკურნალობა, ღვთ და ფათ-ეს რეციდივის პროფილაქტიკა: K ვიტამინის ანტაგონისტების მიღება უნდა შეწყდეს და დაინიშნოს კერმოვენი სნშ-ს მაჩვენებლის ≤2.5-მდე შემცირების შემდეგ.

K ვიტამინის ანტაგონისტებიდან კერმოვენზე გადასვლისას, კემოვენის მიღების შემდგომ აღინიშნება სნშ-ს მაჩვენებლის ცრუ მატება. სნშ არ გამოდგება კერმოვენის ანტიკოაგულური მოქმედების შესაფასებლად და არ უნდა გამოიყენებოდეს ამ მიზნით.

კერმოვენიდან K ვიტამინის ანტაგონისტებზე გადასვლა

კერმოვენიდან K ვიტამინის ანტაგონისტებზე გადასვლისას, არსებობს არაადეკვატური ანტიკოაგულური ეფექტის ალბათობა. ამასთან დაკავშირებით, აუცილებელია უწყვეტი საკმარისი ანტიკოაგულური ეფექტის უზრუნველყოფა ნებისმიერ სხვა ანტიკოაგულანტზე  გადასვლისას. უნდა აღინიშნოს, რომ კერმოვენმა შესაძლოა ხელი შეუწყოს სნშ–ის ზრდას.

კერმოვენიდან K ვიტამინის ანტაგონისტებზე გადასვლისას, კერმოვენის და VKA-ს მიღება ხდება ერთდროულად, საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების  მაჩვენებლის ≥2.0 მიღწევამდე. გარდამავალი პერიოდის პირველი ორი დღის განმავლობაში გამოყენებული უნდა იქნას K ვიტამინის ანტაგონისტების სტანდარტული საწყისი დოზა, შემდგომი VKA-ს დოზის კორექციით სნშ-ის მაჩვენებლის საფუძველზე. კერმოვენის და VKA-ს ერთდროული მიღების დროს, სნშ უნდა განისაზღვროს კერმოვენის წინა დოზის მიღებიდან არაუადრეს 24 საათის შემდეგ მომდევნო დოზის მიღებამდე. კერმოვენის გამოყენების შეწყვეტის შემდეგ, სნშ-ის სარწმუნო განსაზღვრა შეიძლება ჩატარდეს პრეპარატის ბოლო დოზის მიღებიდან მინიმუმ 24 საათის შემდეგ.

პარენტერალური ანტიკოაგულანტებიდან კერმოვენზე გადასვლა

პაციენტებში, რომლებიც იღებენ პარენტერალურ ანტიკოაგულანტებს,  პარენტერალური ანტიკოაგულანტი უნდა მოიხსნას და კერმოვენი უნდა იქნას მიღებული პარენტერალური პრეპარატის (მაგ., დაბალმოლეკულური ჰეპარინის) მომდევნო დაგეგმილ შეყვანამდე 0-2 საათით ადრე ან პარენტერალური პრეპარატის უწყვეტი შეყვანის შეწყვეტის მომენტში (მაგ., არაფრაქციული ჰეპარინის ინტრავენური შეყვანისას).

კერმოვენიდან პარენტერალურ ანტიკოაგულანტებზე გადასვლა

პარენტერალური ანტიკოაგულანტის პირველი დოზის შეყვანა ხდება კერმოვენის  შემდეგი დაგეგმილი მიღების დროს.

დამატებითი ინფორმაცია პაციენტების ცალკეული პოპულაციებისთვის

პაციენტები თირკმლის უკმარისობით

შეზღუდული კლინიკური მონაცემები პრეპარატის გამოყენების შესახებ თირკმლის მძიმე უკმარისობის მქონე პაციენტებში (კრეატინინის კლირენსი 15-29 მლ/წთ) მიუთითებს სისხლის პლაზმაში რივაროქსაბანის დონის მნიშვნელოვან ზრდაზე. ამასთან დაკავშირებით, კერმოვენი სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული პაციენტების ამ ჯგუფში. კერმოვენი არ არის რეკომენდებული პაციენტებში კრეატინინის კლირენსით  <15 მლ/წთ.

პაციენტებში თირკმლის ზომიერი (კრეატინინის კლირენსი 30-49 მლ/წთ) ან მძიმე უკმარისობით (კრეატინინის კლირენსი 15-29 მლ/წთ), რეკომენდებული დოზა შეადგენს:

-       ინსულტის და სისტემური ემბოლიის პროფილაქტიკისთვის პაციენტებში არასარქლოვანი გენეზის წინაგულთა ფიბრილაციით რეკომენდებული დოზაა 15 მგ დღეში ერთხელ;

-       ღრმა ვენების თრომბოზის (ღვთ) და ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის (ფათე) სამკურნალოდ, აგრეთვე განმეორებითი თვთ-ს და ფათე-ს პროფილაქტიკისთვის, პირველი 3 კვირის განმავლობაში პრეპარატი ინიშნება დოზით 15 მგ დღეში ორჯერ. შემდეგ რეკომენდებული დოზა შეადგენს 20 მგ-ს დღეში ერთხელ. დოზის შემცირება 20 მგ-დან 15 მგ-მდე დღეში ერთხელ უნდა იყოს გათვალისწინებული, თუ პაციენტში სისხლდენის სავარაუდო რისკი აჭარბებს განმეორებითი ღვთ-ის და ფათე-ს რისკს. კერმოვენის 15 მგ დღეში ერთხელ გამოყენების რეკომენდაცია დაფუძნებულია ფარმაკოკინეტიკურ მოდელირებაზე და არ არის შესწავლილი კლინიკურ პირობებში მოცემული მდგომარეობის დროს.

პაციენტებში თირკმლის მსუბუქი უკმარისობით (კრეატინინის კლირენსი 50-80 მლ/წთ) დოზის კორექცია საჭირო არ არის.

პაციენტები ღვიძლის უკმარისობით

კერმოვენის გამოყენება უკუნაჩვენებია ღვიძლის დაავადებების მქონე პაციენტებში, რომელსაც თან ახლავს კოაგულოპათია და კლინიკურად მნიშვნელოვანი სისხლდენის განვითარების რისკი, მათ შორის B და C კლასის ღვიძლის ციროზი ჩაილდ-პიუს კლასიფიკაციის მიხედვით.

ხანდაზმულ პაციენტებში დოზის კორექცია საჭირო არ არის.

სქესი, სხეულის მასა, ეთნიკური წარმომავლობა

აღნიშნული კრიტერიუმების გათვალისწინებით დოზის კორექცია საჭირო არ არის.

კარდიოვერსია

კერმოვენით მკურნალობის დაწყება ან გაგრძელება შესაძლებელია პაციენტებში, რომლებსაც ესაჭიროებათ კარდიოვერსია. საყლაპავი მილიდან ექოკარდიოგრაფიის კონტროლის ქვეშ კარდიოვერსიის ჩატარების შემთხვევაში, პაციენტებში, რომლებსაც ადრე არ უტარდებოდათ ანტიკოაგულური თერაპია, კერმოვენით მკურბნალობის დაწყება საჭიროა კარდიოვერსიამდე არა ნაკლებ 4 საათით ადრე, ადექვატური ანტიკოაგულური ეფექტის უზრუნველსაყოფად. კარდიოვერსიის ჩატარების დაწყებამდე უნდა დადასტურდეს, რომ პაციენტი სათანადოდ იღებდა კერმოვენს. გადაწყვეტილების მიღება მკურნალობის დაწყებასა და ხანგრძლივობაზე უნდა მოხდეს პაციენტებში კარდიოვერსიით ანტიკოაგულური მკურნალობის დადგენილი რეკომენდაციების გათვალისწინებით.

წინაგულების არასარქვლოვანი ფიბრილაციის მქონე პაციენტები, რომლებსაც უტარდებათ პერკუტანული კორონარული ჩარევა (PCI) სტენტირებით     

არსებობს შეზღუდული გამოცდილება კერმოვენის შემცირებული დოზით 15 მგ ერთხელ დღეში (ან კერმოვენი 10 მგ ერთხელ დღეში პაციენტებში ზომიერი თირკმლის უკმარისობით {კრეატინინის კლირენსი 30-49 მლ/წთ}) დამატებით P2Y12 ინჰიბიტორთან ერთად მაქსიმუმ 12 თვის განმავლობაში გამოყენების შესახებ არასარქვლოვანი წარმოშობის წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში, რომლებმაც გადაიტანეს კორონარული ჩარევა სტენტირებით და რომლებსაც ესაჭიროებათ პერორალური ანტიკოაგულაცია.

ბავშვთა ასაკი

ეფექტურობა და უსაფრთხოება ბავშვებში და 18 წლამდე მოზარდებში დადგენილი არ არის. ამიტომ, პრეპარატის გამოყენება ამ ასაკობრივ კატეგორიაში არ არის რეკომენდებული.

მიღების წესი

კერმოვენი 15 მგ და 20 მგ უნდა იქნას მიღებული პერორალურად ჭამის დროს.

შესაძლებელია ტაბლეტის დაფხვნა და შერევა წყალთან ან მსუბუქ საკვებთან (მაგ., ვაშლის პიურე) უშუალოდ მიღების წინ. დაფხვნილი ტაბლეტების მიღების შემდეგ საჭიროა საკვების მიღება.

დაფხვნილი ტაბლეტის მიღება შესაძლებელია ასევე კუჭის ზონდის საშუალებით. კერმოვენის მიღებამდე უნდა დარწმუნდეთ, რომ ზონდი სწორადაა მოთავსებული კუჭში. დაფხვნილი ტაბლეტის მიღება ზონდის მეშვეობით ხდება მცირე რაოდენობის წყალთან ერთად, რის შემდეგაც საჭიროა ზონდის წყლით გამორეცხვა და ენტერული კვების მიწოდება.

გვერდითი მოვლენები:

გვერდითი მოვლენების სიხშირე მოყვანილია შემდეგი კლასიფიკაციის მიხედვით: ძალიან ხშირი (≥ 1/10); ხშირი (≥ 1/100, < 1/10); არახშირი (≥1/1000, < 1/100); იშვიათი (≥ 1/10000, < 1/1000); ძალიან იშვიათი (< 1/10000), უცნობი სიხშირის (არსებული მონაცემებით ვერ ფასდება).

სისხლის და ლიმფური სისტემის მხრივ: ხშირი - ანემია (მათ შორის, შესაბამისი ლაბორატორიული პარამეტრები); არახშირი - თრომბოციტოზი (მათ შორის თრომბოციტების რაოდენობის მომატება) ^A, თრომბოციტოპენია.

იმუნური სისტემის მხვრივ: არახშირი - ალერგიული რეაქციები, ალერგიული დერმატიტი, ანგიოედემა და ალერგიული შეშუპება; ძალიან იშვიათი - ანაფილაქსიური რეაქციები.

ნერვული სისტემის მხრივ: ხშირი - თავბრუსხვევა, თავის ტკივილი; არახშირი - ცერებრალური და ინტრაკრანიალური სისხლჩაქცევა, სინკოპე.

მხედველობის ორგანოს მხრივ: ხშირი - სისხლჩაქცევა თვალში (მათ შორის კონიუნქტივაში).

გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ: ხშირი - ჰიპოტენზია, ჰემატომა; არახშირი - ტაქიკარდია.

სასუნთქი სისტემის მხრივ: ხშირი – ცხვირიდან სისხლდენა, ჰემოპტიზი.

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მხრივ:  ხშირი - სისხლდენა ღრძილებიდან, გასტროინტესტინური სისხლდენა (მათ შორის რექტალური სისხლდენა), გასტროინტესტინური და მუცლის ტკივილი, დისპეპსია, გულისრევა, ყაბზობა^A, დიარეა, ღებინება ^A; არახშირი - პირის სიმშრალე.

ჰეპატო-ბილიარული დარღვევები: ხშირი - ტრანსამინაზების მატება; არახშირი - ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა, ბილირუბინის, ტუტე ფოსფატაზას^A და გამაგლუტამილტრანსფერაზას ^A დონის მატება; იშვიათი - სიყვითლე, კონიუგირებული ბილირუბინის მომატება (ALT-ს მომატებით ან მის გარეშე), ქოლესტაზი, ჰეპატიტი (ჰეპატო-ცელულარული დაზიანების ჩათვლით).

კანისა და კანქვეშა ქსოვილების მხრივ: ხშირი  - ქავილი (მათ შორის გენერალიზებული ქავილის არახშირი შემთხვევები), კანზე გამონაყარი, ეკქიმოზი, კანის და კანქვეშა სისლჩაქცევა; არახშირი - ურტიკარია; ძალიან იშვიათი - სტივრნს-ჯონსონის სინდრომი, ტოქსიკური ეპიდერმული ნეკროლიზი, DRESS-სინდრომი.

საყრდენ-მამოძრავებელი აპარატის მხრივ: ხშირი - ტკივილი კიდურებში ^A; არახშირი - ჰემართროზი; იშვიათი - სისხლჩაქცევა კუნთებში; უცნობი სიხშირის - კომპარტმენტ სინდრომი, როგორც სისხლდენის გვერდითი მოვლენა.

შარდგამომყოფი სისტემის მხრივ: ხშირი - სისხლდენა უროგენიტალურ ტრაქტიდან (მათ შორის ჰემატურია და მენორაგია^B), თირკმლის ფუნქციის დარღვევა (მათ შორის კრეატინინის და შარდოვანას კონცენტრაციის მომატება); უცნობი სიხშირის - თირკმლის უკმარისობა/მწვავე თირკმლის უკმარისობა გამოწვეული ჰიპოპერფუზიის გამოწვევისთვის საკმარისი სისხლდენით.

საერთო ხასიათის დარღვევები: ხშირი - მაღალი ტემპერატურა^A, პერიფერიული შეშუპება, ზოგადი ძალისა და ენერგიის დაქვეითება (მათ შორის დაღლილობის შეგრძნება და ასთენია); არახშირი - შეუძლოდ ყოფნა (მათ შორის სისუსტე); იშვიათი - ლოკალიზებული შეშუპება ^A.

ლაბორატორიული მაჩვენებლების მხრივ: არახშირი - მომატებული LDH^A, ლიპაზას^A,  და ამილაზას^A დონე.

დაზიანება, მოწამლვა და პროცედურული გართულებები: ხშირი - პოსტპროცედურული სისხლდენა (მათ შორის პოსტოპერაციული ანემია და ჭრილობიდან სისხლდენა), დაბეჟილობა, ჭრილობიდან გამონადენი^A; იშვიათი - სისხლძარღვთა ფსევდოანევრიზმა^C.

^A: დარეგისტრირდა ვენების თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკის დროს მოზრდილ პაციენტებში, მენჯის ან მუხლის სახსრების გეგმური პროთეზირების დროს

^B: დარეგისტრირდა ღვთ-ს და ფათე-ს მკურნალობის და მათი რეციდივის პრევენციის დროს, როგორც ძალიან ხშირი <55 წლის ასაკის ქალებში

^C: დარეგისტრირდა როგორც არახშირი, ათეროთრომბოზული მოვლენების პრევენციის დროს ACS-ის შემდეგ (პერკუტანური კორონარული ჩარევის შემდეგ).

არასასურველი რეაქციების აღწერა

რივაროქსაბანის ფარმაკოლოგიური მოქმედებიდან გამომდინარე, მისი გამოყენება შეიძლება დაკავშირებული იყოს ფარული ან ღია სისხლდენის რისკის მომატებასთან ნებისმიერი ქსოვილიდან ან ორგანოდან, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს პოსტჰემორაგიული ანემია. ნიშნები, სიმპტომები და სიმძიმის ხარისხი განსხვავდება სისხლდენის ადგილმდებარეობიდან, ხარისხიდან და მოცულობიდან გამომდინარე. კლინიკურ კვლევებში ლორწოვანი გარსებიდან სისხლდენა (მაგ., ცხვირიდან, ღრძილებიდან, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან, შარდ-სასქესო ორგანოებიდან) და ანემია უფრო ხშირად შეიმჩნეოდა რივაროქსაბანით ხანგრძლივი მკურნალობისას, ვიტამინ K-ს ანტაგონისტებით მკურნალობასთან შედარებით. ამრიგად, ფარული სისხლდენის გამოსავლენად, სათანადო კლინიკური დაკვირვების გარდა, მიზანშეწონილად ითვლება ჰემოგლობინი/ჰემატოკრიტის ლაბორატორიული ტესტების ჩატარება. სისხლდენის რისკი შეიძლება გაიზარდოს პაციენტების გარკვეულ ჯგუფებში, მაგ., პაციენტებში არაკონტროლირებადი მძიმე არტერიული ჰიპერტენზიით ან/და ჰემოსტაზზე მოქმედი თანმხლები მკურნალობით. შესაძლებელა მენსტრუალური სისხლდენის გაძლიერება ან/და გახანგრძლივება. ჰემორაგიული გართულებები შეიძლება გამოვლინდეს სისუსტით, სიფერმკრთალით, თავბრუსხვევით, თავის ტკივილით, უჩვეულო  შეშუპებით, დისპნოეთი ან აუხსნელი შოკით. ზოგიერთ შემთხვევებში,  ანემიის შედეგად, შეიმჩნეოდა გულის იშემიის სიმპტომები, როგორიცაა ტკივილი გულმკერდის არეში ან სტენოკარდია.

რივაროქსაბანის გამოყენებისას აღინიშნებოდა მძიმე სისხლდენისთვის დამახასიათებელი გართულებები, როგორიცაა კომპარტმენტ-სინდრომი და თირკმლის უკმარისობა, განპირობებული ჰიპოპერფუზიით. შესაბამისად, ანტიკოაგულური საშუალებების მიღების შემთხვევაში გასათვალისწინებელია სისხლდენის განვითარების ალბათობა ყველა პაციენტის მდგომარეობის შეფასებისას.

იმ შემთხვევაში, თუ გამოვლინდა ისეთი გვერდითი მოვლენა, რომელიც არ არის აღნიშნული გამოყენების ინსტრუქციაში, პაციენტმა უნდა მიმართოს მკურნალ ექიმს.

უკუჩვენება:

-       მომატებული მგრძნობელობა პრეპარატის ნებისმიერი კომპონენტის მიმართ.

-       კლინიკურად მნიშვნელოვანი აქტიური სისხლდენა.

-    პათოლოგიური ცვლილება ან მდგომარეობა, რომელიც განიხილება როგორც მასიური სისხლდენის არსებითი რისკი. მათ მიეკუთვნება: აქტიური ან ბოლო დროს გამოვლენილი კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის წყლულოვანი დაავადება, ავთვისებიანი წარმონაქმნები სისხლდენის მაღალი რისკით, ახლადგადატანილი თავის ან ზურგის ტვინის ტრავმა, ქირურგიული ჩარევა თავის, ზურგის ტვინზე ან თვალზე, ქალასშიდა სისხლჩაქცევა უახლოეს წარსულში, საყლაპავის ვენების ვარიკოზული გაგანიერება ან ეჭვი მის არსებობაზე, არტერიოვენური მალფორმაციები, სისხლძარღვრთა ანევრიზმები ან ვრცელი ინტრასპინალური თუ ინტრაცერებრული სისხლძარღვთა პათოლოგია.

-       თანმხლები მკურნალობა ნებისმიერი სხვა ანტიკოაგულანტებით, როგორიცაა, არაფრაქციული ჰეპარინი (UFH), დაბალმოლეკულური ჰეპარინი (ენოქსაპარინი, დალტეპარინი და სხვ.), ჰეპარინის წარმოებულები (ფონდაპარინუქსი და სხვ.), პერორალური ანტიკოაგულანტები (ვარფარინი, დაბიგატრან ეტექსილატი, აპიქსაბანი და სხვ.), გარდა სხვა ანტიკოაგულურ თერაპიაზე გადასვლის განსაკუთრებული შემთხვევებისა ან როდესაც UFH მიიღება დოზებით, რომლებიც აუცილებელია ცენტრალური ვენური ან არტერიული კათეტერის განვლადობის შესანარჩუნებლად.

-          ღვიძლის დაავადება, რომელიც დაკავშირებულია კოაგულოპათიასთან და სისხლდენის კლინიკურად მნიშვნელოვან რისკთან, ჩაილდ-პიუს B და C კლასის ციროზის მქონე პაციენტების ჩათვლით.

-    ორსულობა და ლაქტაცია.

ურთიერთქმედება სამკურნალო საშუალებებთან და სხვა სახის ურთიერთქმედება:

CYP3A4-ის და Р-გლიკოპროტეინის ინჰიბიტორები

რივაროქსაბანის და კეტოკონაზოლის (400 მგ ერთხელ დღეში) ან რიტონავირის (600 მგ ორჯერ დღეში) ერთობლივი გამოყენება იწვევს რივაროქსაბანის საშუალო AUC-ის ზრდას 2.6/2.5-ჯერ და საშუალო Cmax-ის მომატებას 1.7/1.6-ჯერ, პრეპარატის ფარმაკოდინამიკური ეფექტების მნიშვნელოვანი გაძლიერებით, რამაც შეიძლება გაზარდოს სისხლდენის განვითარების რისკი. შესაბამისად, რივაროქსაბანის გამოყენება არ არის რეკომენდებული პაციენტებში, რომლებიც ღებულობენ სისტემურ თერაპიას აზოლის რიგის სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებებით, როგორიცაა, კეტოკონაზოლი, იტრაკონაზოლი, ვორიკონაზოლი და პოზაკონაზოლი, ან აივ პროთეაზას ინჰიბიტორებით (მაგ., რიტონავირი). ეს ნივთიერებები წარმოადგენს როგორც CYP3A4-ის, ასევე P-გლიკოპროტეინის ძლიერ ინჰიბიტორებს.

მოსალოდნელია, რომ სამკურნალო საშუალებები, რომლებიც ძლიერ თრგუნავენ რივაროქსაბანის ექსკრეციის მხოლოდ ერთ-ერთ გზას - CYP3A4-ის ან P-გლიკოპროტეინის მონაწილეობით - ნაკლებად გაზრდის რივაროქსაბანის კონცენტრაციას პლაზმაში. მაგ., კლარითრომიცინი (500 მგ ორჯერ დღეში), რომელიც ითვლება CYP3A4-ის ძლიერ ინჰიბიტორად და P-გლიკოპროტეინის ზომიერ ინჰიბიტორად, იწვევს რივაროქსაბანის საშუალო AUC–ის 1.5–ჯერ გაზრდას და  Cmax–ის 1.4–ჯერ მომატებას. AUC-ის და Cmax–ის ასეთი ზრდა მიიჩნევა, როგორც კლინიკურად უმნიშვნელო პაციენტთა უმრავლესობისთვის, მაგრამ შესაძლებელია იყოს კლინიკურად მნიშვნელოვანი რისკის ჯგუფის პაციენტებისთვის.

ერითრომიცინი (500 მგ სამჯერ დღეში), რომელიც ზომიერად თრგუნავს CYP3A4-ს და P-გლიკოპროტეინს, იწვევს რივაროქსაბანის საშუალო AUC-ის და Cmax-ის 1.3-ჯერ ზრდას. ეს ზრდა კლინიკურად უმნიშვნელოდ ითვლება პაციენტთა უმრავლესობისთვის, მაგრამ შესაძლებელია იყოს კლინიკურად მნიშვნელოვანი რისკის ჯგუფის პაციენტებისთვის.

თირკმლის მსუბუქი უკმარისობის მქონე პაციენტებში ერითრომიცინის მიღება (500 მგ სამჯერ დღეში) იწვევს რივაროქსაბანის საშუალო AUC–ის ზრდას 1.8–ჯერ და Cmax–ის 1.6–ჯერ, თირკმელის ნორმალური ფუნქციის მქონე ადამიანებთან შედარებით. თირკმელის ზომიერი უკმარისობის მქონე პაციენტებში ერითრომიცინის გამოყენება იწვევს რივაროქსაბანის საშუალო AUC-ის 2.0-ჯერ და Cmax-ის 1.6-ჯერ ზრდას, თირკმლის ნორმალური ფუნქციის მქონე პირებთან შედარებით. ერითრომიცინის მოქმედება აძლიერებს თირკმლის უკმარისობის ეფექტს.

ფლუკონაზოლი (400 მგ დღეში ერთხელ), რომელიც ითვლება CYP3A4-ის ზომიერ ინჰიბიტორად, იწვევს რივაროქსაბანის საშუალო AUC-ის მომატებას 1.4-ჯერ და საშუალო Cmax-ის ზრდას 1.3-ჯერ. AUC-ის და Cmax–ის ასეთი ზრდა კლინიკურად უმნიშვნელოა პაციენტთა უმრავლესობისთვის, მაგრამ შესაძლებელია იყოს კლინიკურად მნიშვნელოვანი რისკის ჯგუფის პაციენტებისთვის.

დრონედარონის გამოყენების შესახებ ხელმისაწვდომი კლინიკური მონაცემები შეზღუდულია, ამიტომ მისი ერთდროული გამოყენება რივაროქსაბანთან თავიდან უნდა იქნას აცილებული.

ანტიკოაგულანტები

ენოქსაპარინის (ერთჯერადი დოზით 40 მგ) და რივაროქსაბანის (ერთჯერადი დოზით 10 მგ) კომბინირებული გამოყენების შემდეგ, დაფიქსირდა ანტი-Xa-ფაქტორის ეფექტის გაძლიერება, სისხლის კოაგულაციის მაჩვენებლებში დამატებითი ცვლილებების გარეშე (პროთრომბინის დრო, აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო - APTT). ენოქსაპარინი არ ახდენს გავლენას რივოროქსაბანის ფარმაკოკინეტიკაზე.

სისხლდენის მომატებული რისკის გამო, საჭიროა სიფრთხილე კერმოვენის სხვა ანტიკოაგულანტებთან ერთად გამოყენებისას.

არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (აასს) / თრომბოციტების აგრეგაციის ინჰიბიტორები

15 მგ რივაროქსაბანის და 500 მგ ნაპროქსენის ერთდროულად დანიშვნის შემდეგ, სისხლდენის დროის კლინიკურად მნიშვნელოვანი გახანგრძლივება არ აღინიშნება. მიუხედავად ამისა, ცალკეულ პირებში შესაძლებელია უფრო გამოხატული ფარმაკოდინამიკური პასუხი.

რივაროქსაბანის და აცეტილსალიცილის მჟავის 500 მგ დოზით კომბინირებულ გამოყენებისას, კლინიკურად მნიშვნელოვანი ფარმაკოკინეტიკური ან ფარმაკოდინამიკური ურთიერთქმედება არ აღინიშნებოდა.

არ არის გამოვლენილი ფარმაკოკინეტიკური ურთიერთქმედება რივაროქსაბანსა 15 მგ და კლოპიდოგრელს შორის (დარტყმითი დოზა 300 მგ, შემდეგ შემანარჩუნებელი დოზა 75 მგ), თუმცა, ზოგ პაციენტში აღინიშნებოდა სისხლდენის დროის მნიშვნელოვანი ზრდა, რომელიც არ იყო კორელაციაში თრომბოციტების აგრეგაციასთან და P-სელექტინის ან GPIIb/IIIa რეცეპტორების დონეებთან.

სიფრთხილე უნდა იქნას დაცული არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების (მათ შორის აცეტილსალიცილის მჟავას) და თრომბოციტების აგრეგაციის ინჰიბიტორების ერთდროული დანიშვნისას, რადგან მოცემული პრეპარატები, როგორც წესი, ზრდის სისხლდენის რისკს.

სეროტონინის / სეროტონინ-ნორეპინეფრინის უკუმიტაცების სელექციური ინჰიბიტორი

ისევე, როგორც სხვა ანტიკოაგულანტების შემთხვევაში, არსებობს იმის ალბათობა, რომ პაციენტებს ექნებათ სისხლდენის მომატებული რისკი სეროტონინის ან სეროტონინ-ნორეპინეფრინის უკუმიტაცების სელექციურ ინჰიბიტორებთან ერთდროული გამოყენების შემთხვევაში, თრომბოციტებზე მათი გავლენის გამო. კლინიკური კვლევების პროგრამაში მათი რივაროქსაბანთან ერთდროული გამოყენება ყველა ჯგუფში იწვევდა კლინიკურად მნიშვნელოვან მასიური ან არამასიური სისხლდენის უფრო მაღალ სიხშირეს.

ვარფარინი

პაციენტების გადაყვანისას ვარფარინიდან (სნშ 2.0-3.0) რივაროქსაბანზე (20 მგ) ან რივაროქსაბანიდან (20 მგ) ვარფარინზე, პროთრომბინის დრო/სნშ იზრდებოდა უფრო მეტად, ვიდრე მოსალოდნელი სუმარული ეფექტი (ცალკეულ პაციენტებში სნშ იზრდებოდა 12-მდე), მაშინ, როდესაც აპთდ-ზე გავლენა, Ха ფაქტორის აქტივობის  და თრომბინის ენდოგენური პოტენციალის დათრგუნვა ატარებდა ადიტიურ ხასიათს.

რივაროქსაბანის ფარმაკოდინამიკური მოქმედების განსაზღვრის აუცილებლობისას გარდამავალ პერიოდში, შესაძლებელია შემდეგი ტესტების გამოყენება: Ха ფაქტორის წინააღმდეგ აქტივობის განსაზღვრა, PiCT და HepTest, რადგან ვარფარინის მიღება გავლენას არ ახდენს აღნიშნულ ტესტებზე.

ვარფარინის მიღების შეწყვეტიდან 4 დღის შემდეგ ყველა ტესტის შედეგი (მათ შორის, პროთრომბინის დროის, აპთდ, Ха ფაქტორის ინჰიბირების აქტივობა და თეპ (თრომბინის ენდოგენური პოტენციალის))  ასახავს მხოლოდ რივაროქსაბანის ეფექტს.

ვარფარინის ფარმაკოდინამიკური მოქმედების შეფასება გარდამავალ პერიოდში შესაძლებელია სნშ-ს განსაზღვრით, რივაროქსაბანის C₀ ფონზე (რივაროქსაბანის წინა მიღებიდან 24 საათის შემდეგ), რადგან რივაროქსაბანის გავლენა აღნიშნულ ტესტზე ამ დროისთვის მინიმალურია. ვარფარინსა და რივაროქსაბანს შორის ფარმაკოკინეტიკური ურთიერთქმედება აღნიშნული არ არის.  

CYP3A4-ის ინდუქტორები

რივაროქსაბანის და CYP3A4-ის ძლიერი ინდუქტორის რიფამპიცინის ერთობლივი მიღება იწვევს რივაროქსაბანის საშუალო AUC–ის დაქვეითებას დაახლოებით 50%-ით და მისი ფარმაკოდინამიკური ეფექტების პარალელურ დაქვეითებას. რივაროქსაბანის კომბინირებულმა გამოყენებამ CYP3A4-ის სხვა ძლიერ ინდუქტორებთან (მაგ., ფენიტოინი, კარბამაზეპინი, ფენობარბიტალი ან პერფორირებული კრაზანა, ასევე შეიძლება გამოიწვიოს რივაროქსაბანის  კონცენტრაციის შემცირება სისხლის პლაზმაში. ამიტომ თავიდან უნდა იქნას აცილებული რივაროქსაბანის დანიშვნა CYP3A4-ის ძლიერ ინდუქტორებთან ერთად, თუ პაციენტი გულდასმით არ იქნა გამოკვლეული თრომბოზის ნიშნებსა და სიმპტომების არსებობაზე.

სხვა თანმხლები მკურნალობა

კლინიკურად მნიშვნელოვანი ფარმაკოკინეტიკური ან ფარმაკოდინამიკური ურთიერთქმედება რივაროქსაბანსა და მიდაზოლამს (CYP3A4-ის სუბსტრატი), დიგოქსინს (P გლიკოპროტეინის სუბსტრატი) ან ატორვასტატინს (CYP3A4-ის და P გლიკოპროტეინის სუბსტრატი) შორის ან ომეპრაზოლს (პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი) შორის არ აღინიშნება. რივაროქსაბანი არ ახდენს CYP ციტოქრომის ძირითადი იზოფერმენტების, როგორიცაა CYP3A4, აინჰიბირებას ან ინდუცირებას.

რივაროქსაბანის კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედება საკვებთან არ დაფიქსირებულა.

ლაბორატორიული პარამეტრები

მოსალოდნელია, რომ რივაროქსაბანი მოქმედებს სისხლის შედედების პარამეტრებზე (მაგ., PTV, APTT, HepTest) მისი მოქმედების მექანიზმის გამო.

ჭარბი დოზირება:

დარეგისტრირებულია ჭარბი დოზირების იშვიათი შემთხვევები 600 მგ-მდე რივაროქსაბანის მიღებისას, სისხლდენის ან სხვა არასასურველი რეაქციების განვითარების გარეშე. შეზღუდულ შეწოვასთან დაკავშირებით, მოსალოდნელია პრეპარატის კონცენტრაციის დაბალი პლატოს განვითარება შემდგომი ზრდის გარეშე თერაპიულზე მაღალი დოზების გამოყენებისას, 50 მგ და მეტი.

ანდექსანეტ ალფა წარმოადგენს რივაროქსაბანის სპეციფიურ ანტიდოტს მოზრდილებში.  ჭარბი დოზირების შემთხვევაში რივაროქსაბანის შეწოვის დასაქვეითებლად შესაძლებელია აქტივირებული ნახშირის გამოყენება.

სისხლდენის მართვა

თუ რივაროქსაბანის მიღებისას ვითარდება გართულება სისხლდენის სახით, შემდეგი დოზის მიღება უნდა გადაიდოს, ან, საჭიროებისამებრ, მკურნალობა უნდა შეწყდეს. რივაროქსაბანის ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს დაახლოებით 5 – 13 საათს. მკურნალობა უნდა იყოს ინდივიდუალური, სისხლდენის სიმძიმის და ლოკაციის მიხედვით. საჭიროებისამებრ, გამოყენებული უნდა იქნას შესაფერისი სიმპტომატური მკურნალობა, როგორიცაა მექანიკური კომპრესია (მაგ. ცხვირიდან ძლიერი სისხლდენის დროს), ქირურგიული ჰემოსტაზი სისხლდენის შემაჩერებელი პროცედურებით, სითხის შეყვანა და ჰემოდინამიკის შენარჩუნება, სისხლის პრეპარატების (ერითროციტული მასა ან ახალადგაყინული პლაზმა, ანემიის ან კოაგულოპათიის მიხედვით) ან თრომბოციტების გადასხმა.

თუ სისხლდენის კონტროლი აღნიშნული ზომებით შეუძლებელია, უნდა განიხილოს Ха ფაქტორის მაინჰიბირებელი სპეციფიური პრეპარატის ანდექსანეტ ალფას გამოყენება, რომელიც ანეიტრალებს რივაროქსაბანის ფარმაკოდინამიკურ ეფექტს ან სპეციფიური პროკოაგულანტების, როგორც პროთრომბინული კომპლექსის კონცენტრატი, აქტივირებული პროთრომბინული კომპლექსის კონცენტრატი  ან რეკომბინანტული ფაქტორის VIIa (r-FVIIa) დანიშნვის საკითხი. თუმცა, ამ დროისთვის აღნიშნული პრეპარატების გამოყენების გამოცდილება პაციენტებში, რომლებიც იღებენ რივაროქსაბანს, შეზღუდულია. ეს რეკომენდაცია, ასევე, ეფუძნება შეზღუდულ არაკლინიკურ მონაცემებს. განხილული უნდა იქნას რეკომბინანტური ფაქტორის  VIIa განმეორებითი მიღება და ტიტრაცია, სისხლდენის სიმპტომების გაუმჯობესების შესაბამისად. შეძლებისდაგვარად, სისხლდენის მძიმე შემთხვევების დროს სასურველია კოაგულაციის სპეციალისტის კონსულტაცია.

პროტამინის სულფატი და K ვიტამინი, როგორც მოსალოდნელია, არ ახდენს ზემოქმედებას რივაროქსაბანის ანტიკოაგულურ მოქმედებაზე. არსებობს შეზღუდული მონაცემები ტრანექსამის მჟავას გამოყენების შესახებ და არ არსებობს მონაცემები ამინოკაპრონის მჟავას და აპროტინინის გამოყენების შესახებ პაციენტებში, რომლების იღებენ რივაროქსაბანს. არ არსებობს მეცნიერულად დადასტურებული მიზეზი და გამოყენების კლინიკური გამოცდილება რივაროქსაბანით მკურნალობის დროს სისტემური ჰემოსტატიკური პრაპარატების, როგორც დესმოპრესინი, გამოყენებასთან დაკავშირებით. პლაზმურ პროტეინებთან მაღალი შეკავშირების გამო, რივაროქსაბანი, როგორც მოსალოდნელია, არ ექვემდებარება დიალიზით გამოყოფას.

ორსულობა და ლაქტაცია:

ორსულობა

პოტენციური რეპროდუქციული ტოქსიკურობის, სისხლდენის რისკის და პლაცენტაში შეღწევის შესაძლებლობის გამო, რივაროქსაბანი არ გამოიყენება ორსულობის დროს.

რეპროდუქციული ასაკის ქალებისთვის რივაროქსაბანით მკურნალობის დროს დაორსულება არ არის რეკომენდებული.

ლაქტაცია

რივაროქსაბანის გამოყენება ლაქტაციის პერიოდში არ არის რეკომენდებული. ფერტილობა

ადამიანებში კვლევები რივაროქსაბანის ფერტილობაზე ზემოქმედების დასადგენად არ ჩატარებულა. მდედრ და მამრ ვირთაგვებზე ჩატარებული კვლევის დროს ფერტილობაზე ზემოქმედება არ დადასტურებულა.

განსაკუთრებული მითითებები:

მკურნალობის პერიოდში რეკომენდებულია კლინიკური ზედამხედველობა დადგენილი ანტიკოაგულური პრაქტიკის შესაბამისად.

სისხლდენის განვითარების რისკი

ისევე როგორც სხვა ანტიკოაგულანტების გამოყენების დროს, კერმოვენის მიღების პერიოდში აუცილებელია პაციენტზე დაკვირვება სავარაუდო სისხლდენის ნიშნების გამოვლენის მიზნით. პრეპარატი სიფრთხილით გამოიყენება პაციენტებში სისხლდენის განვითარების მომატებული რისკით. მძიმე სისხლდენის განვითარების შემთხვევაში კერმოვენის მიღება უნდა შეწყდეს.

კლინიკურ კვლევებში ლორწოვანი გარსებიდან სისხლდენა (მაგ., ცხვირიდან, ღრძილებიდან, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან, შარდ-სასქესო ორგანოებიდან, პათოლოგიური ვაგინალური და გაძლიერებული მენსტრუალური სისხლდენის ჩათვლით) და ანემია უფრო ხშირად შეიმჩნეოდა რივაროქსაბანით ხანგრძლივი მკურნალობისას, ვიტამინ K-ს ანტაგონისტებით მკურნალობასთან შედარებით. ამრიგად, ფარული სისხლდენის გამოსავლენად, სათანადო კლინიკური დაკვირვაბის გარდა, მიზანშეწონილად ითვლება ჰემოგლობინი/ჰემატოკრიტის ლაბორატორიული ტესტების ჩატარება და ღია სისხლდენის კლინიკური მნიშვნელობის რაოდენობრივი შეფასება.
პაციენტთა ქვემოთ მოყვანილი ქვეჯგუფისთვის არსებობს სისხლდენის განვითარების მომატებული რისკი. მკურნალობის დაწყების შემდეგ, ასეთი პაციენტები უნდა იმყოფებოდნენ მკაცრი მეთვალყურეობის ქვეშ ჰემორაგიული გართულებების, ანემიის ნიშნების და სიმპტომების გამოვლენის მიზნით. ჰემოგლობინის დონის და წნევის აუხსნელი ვარდნის შემთხვევაში, საჭიროა სისხლდენის წყაროს დადგენა.
იმის მიუხედავად, რომ რივაროქსაბანით მკურნალობა არ მოითხოვს ექსპოზიციის რუტინულ მონიტორინგს, განსაკუთრებულ შემთხვევებში რივაროქსაბანის დონის მაჩვებნებლები დადგენილი ანტი-Xა ფაქტორის დაკალიბრირებული რაოდენობრივი ტესტის საშუალებით, შეიძლება აღმოჩნეს სასარგებლო კლინიკური გადაწყვეტილებების მისაღებად, მაგ., ჭარბი დოზირების და გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევის დროს.

თირკმლის ფუნქციის დარღვევა

პაციენტებში თირკმლის მძიმე უკმარისობით (კრეატინინის კლირენსი <30 მლ/წთ) შეიძლება მნიშვნელოვნად გაიზარდოს რივაროქსაბანის პლაზმური კონცენტრაცია (დაახლოებით 1.6-ჯერ), რამაც თავის მხრივ შეიძლება განაპირობოს სისხლდენის განვითარების მომატებული რისკი. კერმოვენი სიფრთხილით უნდა დაენიშნოს პაციენტებს, კრეატინინის კლირენსით 15-29 მლ/წთ. პრეპარატის დანიშნვა რეკომენდებული არ არის პაციენტებში კრატინინის კლირენსით <15 მლ/წთ. კერმოვენი ასევე სიფრთხილით უნდა დაინიშნოს პაციენტებში თირკმლის საშუალო ხარისხის უკმარისობით (კრეატინინის კლირენსი 30-49 მლ/წთ) ისეთ სამკურნალო საშუალებებთან ერთად, რომლებიც ზრდის რივაროქსაბანის პლაზმურ კონცენტრაციას.

ურთიერთქმედება სხვა სამკურნალო საშუალებებთან

არ არის რეკომენდებული კერმოვენის დანიშნვა პაციენტებში, რომლებიც იღებენ თანმხლებ მკურნალობას, აზოლის ჯგუფის სოკოს საწინააღდმეგო პრეპარატებით (მაგ., კეტოკონაზოლი, იტრაკონაზოლი, ვორიკონაზოლი და პოზაკონაზოლი) ან აივ-პროტეაზას ინჰიბიტორებით (მაგ., რიტონავირი). აღნიშნული ნივთიერებები წარმოადგენს CYP3A4-ს და P-გლიკოპროტეინის ძლიერ ინჰიბიტორებს და შეუძლიათ გაზარდონ რივაროქსაბანის პლაზმური კონცენტაცია კლინიკურად მნიშვნელოვან დონემდე (დაახლოებით 2.6-ჯერ), რამაც შეიძლება გამოიწვიოს სისხლდენის განვითაების რისკის ზრდა. საჭიროა სიფრთხილე ჰემოსტაზზე მოქმედი პრეპარატების ერთდროული დანიშვნის დროს, როგორიც  ანთების სააწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატები, აცეტილსალიცილის მჟავა, თრომბოციტების აგრეგაციის ინჰიბიტორები, სეროტონინის ან სეროტონინ-ნორეპინეფრინის უკუმიტაცების სელექციური ინჰიბიტორები.  ამის გარდა, აუცილებელია შესაბამისი საპროფილაქტიკო ღონისძიებების ჩატარება პაციენტებში, რომელთაც გააჩნიათ საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის წყლულოვანი დაავადების განვითარების რისკი.
სისხლდენის განვითარების სხვარისკ-ფაქტორები

როგორც სხვა ანტითრომბოზული პრეპარატების შემთხვევაში, რივაროქსაბანი სიფრთხილით უნდა დაინიშნოს პაციენტებში, რომლებშიც არსებობს სისხლედენის განვითარების მომატებული რისკი, კერძოდ:

-       სისხლის შედედების თანდაყოლილი ან შეძენილი დარღვევები;

-       არაკონტროლირებადი მძიმე არტერიული ჰიპერტენზია;

-       საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის სხვა დაავადება, აქტიური დაწყლულების გარეშე, რომელმაც პოტენციურად შეიძლება გამოიწვიოს ჰემორაგიული გართულებები (მაგ., ნაწლავთა ანთებითი დაავადებები, ეზოფაგიტი, გასტრიტი, და გასტროეზოფაგური რეფლუქსი);

-       სისხლძარღვთა რეტინოპათია;

-       ბრონქოექტაზები ან ფილტვიდან სისხლდენა ანამნეზში.

ავთვისებიანი დაავადებები

პაციენტებს ავთვისებიანი დაავადებებით აღენიშნებათ სისხლდენის და თრომბოზის განვითარების უფრო მაღალი რისკი. ანტითრომბული თერაპიის სარგებელი და სისხლდენის განვითარების რისკი უნდა განისაზღვროს ინივიდუალურად, დაავადების ლოკაციის, ანტინეოპლასტური მკურნალობის და დაავადების სტადიის შესაბამისად. კუჭ-ნაწლავის და ურო-გენიტალური ტრაქტის სიმსივნეები ხასიათდება სისხლდენის განვითარების მაღალი რისკით რივაროქსაბანის გამოყენების შემთხვევაში. ავთვისებიანი წარმონაქმნების მქონე პაციენტებში სისხლდენის განვითარების მაღალი რისკით რივაროქსაბანის გამოყენება უკუნაჩვენებია.

პაციენტები გულის ხელოვნური სარქველით

არ არის რეკომენდებული კერმოვენის გამოყენება პაციენტებში, რომლებმაც ახლო წარსულში გადაიტანეს აორტალური სარქველის ტრანსკათეტერული შეცვლა (TAVR). რივაროქსაბანის გამოყენების ეფექტურობა და უსაფრთხოება პაციენტებში, გულის ხელოვნური სარქველებით შესწავლილი არ არის, შესაბამისად არ არსებობს მონაცემები, რომლებიც ადასტურებს, რომ რივაროქსაბანი უზრუნველყოფს სათანადო ანტიკოაგულაიცურ ეფექტს პაციენტების მოცემულ კატეგორიაში. ასეთ პაციენტებში პრეპარატის გამოყენება უკუნაჩვენებია.

პაციენტები ანტიფისფოლიპიდური სინდრომით

პაციენტებში, რომლემსაც დაუდგინდათ ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი და ანამნეზში აღენიშნებოდათ თრომბოზი, არ არის რეკომენდებული პირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტების, მათ შორის, რივაროქსაბანის, დანიშვნა. მსგავსი მკურნალობა შეიძლება უკავშირდებოდეს მორეციდივე თრომბული მოვლენების მომატებულ რისკს, K ვიტამინების ანტაგონისტებით მკურნალობასთან შედარებით, განსაკუთრებით პაციენტებში სამივე ტიპის ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულების დადებითი მაჩვენებლებით (მგლურას ანტიკოაგულანტი, კარდიოლიპინის და ბეტა-2-გლიკოპროტეინის-1 ანტისხეულები).

წინაგულების არასარქვლოვანი ფიბრილაციის მქონე პაციენტები, რომლებსაც უტარდებათ პერკუტანული კორონარული ჩარევა (PCI) სტენტირებით     

არსებობს შეზღუდული გამოცდილება კერმოვენის გამოყენების შესახებ არასარქვლოვანი წარმოშობის წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში, რომლებმაც გადაიტანეს კორონარული ჩარევა სტენტირებით და რომლებსაც ესაჭიროებათ პერორალური ანტიკოაგულაცია. არ არსებობს მონაცემები მსგავს პაციენტების შესახებ, გადატანილი ინფარქტის/ტრანზიტული იშემიური შეტევის ისტორიით ანამნეზში.

ჰემოდინამიურად არასტაბილური პაციენტები ფათე-თი, რომლებსაც ესაჭიროება თრომბოლიზისი ან ფილტვის თრომბოექტომია

არ არის რეკომენდებული კერმოვენის გამოყენება არაფრაქციული ჰეპარინის ალტერნატივის სახით პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ ფათე და არასტაბილური ჰემოდინამიკა, თრომბოლოზისის ან ფილტვის ემბოლექტომიის ჩატარების შესაძლებლობით, რადგან მსგავს კლინიკურ სიტუაციაში მისი გამოყენების უსაფრთხოება და ეფექტურობა დადგენილი არ არის.
სპინალური/ეპიდურული ანესთეზია ანპუნქცია

ნეიროაქსიალური (სპინალური/ეპიდურული) ანესთეზიის ან პუნქციის ჩატარებისას, პაციენტებში, რომლებიც თრომბოემბოლური გართულებების თავიდან აცილების მიზნით ღებულობენ ანტითრომოზურ პრეპარატებს, არსებობს ეპიდურული ან სპინალური ჰემატომის განვითარების რისკი, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ხანგრძლივი ან სამუდამო დამბლა. აღნიშნული მოვლენების განვითარების რისკი იზრდება ოპერაციის შემდგომ მუდმივი ეპიდურული კათეტერების ან ჰემოსტაზზე მოქმედი თანმხლები პრეპარატების გამოყენებისას. რისკი ასევე შეიძლება გაიზარდოს ტრავმული ან მრავალჯერადი ეპიდურული ან სპინალური პუნქციის დროს. პაციენტები უნდა იმყოფებოდნენ მუდმივი დაკვირვების ქვეშ, ნევროლოგიური დარღვევების ნიშნების და სიმპტომების გამოვლენის მიზნით (მაგ., ფეხების დაბუჟება ან სისუსტე, ნაწლავთა ან შარდის ბუშტის დისფუნქცია). ნევროლოგიური დარღვევების აღმოჩენის შემთხვევაში აუცილებელია სასწრაფო დიაგნოსტიკა და მკურნალობა. ნეიროაქსიალური ანესთეზიის წინ, ექიმმა, იმ პაციენტებში, რომლებიც ღებულობენ ანტიკოაგულანტებს ან პაციენტებში რომლებშიც თრომბოზის პროფილაქტიკის მიზნით იგეგმება ანტიკოაგულაციური საშუალებების დანიშნვა, უნდა შეაფასოს პოტენციური სარგებლის და რისკის შეფარდება. სისხლდენის განვითარების პოტენციური რისკის შესამცირებლად, რომელიც დაკავშირებულია რივაროქსაბანის ერთდროულ მიღებასთან და  სპინალური/ეპიდურული ანესთეზიის ან სპინალური პუნქციის ჩატარებასთან, ყურადღება უნდა მიექცეს რივარქსაბანის ფარმაკოკინეტიკურ პროფილს. ეპიდურული კათეტერის დაყენება ან ამოღება ან ლუმბური პუნქცია უმჯობესია ჩატარდეს მაშინ, როდესაც რივაროქსაბანის შედედების საწინააღმდეგო მოქმედება ფასდება როგორც დაბალი. ეპიდურული კათეტერის ამოღება შეიძლება რივარიოქსაბანის ბოლო შეყვანიდან არანაკლებ 18 საათის განმავლობაში ახალგაზრდებში და არანაკლებ 26 საათის განმავლობაში ხანდაზმულ პაციენტებში. რივაროქსაბანის შემდეგი დოზა უნდა დაინიშნოს კათეტერის ამოღებიდან არანაკლებ 6 საათის განმავლობაში. ტრავმული პუნქციის შემთხვევაში, რივაროქსაბანის დანიშნვა უნდა გადაიდოს 24 საათით.

დოზირების რეკომენდაციები ინვაზიური პროცედურების და ქირურგიული ჩარევის ჩატარებამდე და შემდეგ

იმ შემთხვევაში თუ საჭიროა ინვაზიური პროცედურა ან ქირურგიული ჩარევა, კერმოვენის მიღება უნდა შეწყდეს ჩარევამდე მინიმუმ 24 საათით ადრე ექიმის კლინიკურ შეფასებაზე დაყრდნობით. თუ პროცედურის გადავადება შეუძლებელია, საჭიროა სისხლდენის მომატებული რისკის შეფასება, ჩარევის გადაუდებლობის გათვალისწინებით.
კერმოვენის მიღება უნდა განახლდეს ინვაზიური პროცედურიდან ან ქირურგიული ჩარევიდან რაც შეიძლება სწრაფად, მკურნალი ექიმის შეფასებით, დამაკმაყოფილებელი კლინიკური მონაცემების  და ჰემოსტაზის მიღწევის პირობებში.

ხანდაზმული პაციენტების პოპულაცია

ასაკის მატებასთან ერთად იზრდება სისხლდენის განვითარების რისკი.

რეაქციები კანის მხრივ

კერმოვენის გამოყენებისას შესაძლოა სერიოზული გვერდითი რეაქციების განვითარება კანის მხვრივ, სტივენს-ჯონსონის სინდრომის ტოქსიკური ეპიდერმული ნეკროლიზის და DRESS-სინდრომის ჩათვლით. მსგავსი რეაქციების გამოვლენის რისკი უფრო ხშირია მკურნალობის დასაწყისში პირველი კვირების განმავლობაში. კანზე გამონაყარის განვითარების შემთხვევაში, საჭიროა პაციენტზე დაკვირვება და, მდგომარეობის გაუარესების შემთხვევაში, პრეპარატის მიღების შეწყვეტა.
რადგან კერმოვენი შეიცავს ლაქტოზას, მისი მიღება არ შეიძლება პაციენტებისთვის, ლაქტოზას ან გალაქტოზს აუტანლობის იშვიათი მემკვიდრული დარღვეევბით (მაგ., ლაქტაზას დეფიციტი ან გლუკოზო-გალაქტოზური მალასორბცია).

პრეპარატის ზემოქმედება ავტოტრანსპორტისა და მექანიზმების მართვის უნარზე: რივაროქსაბანი ახდენს მცირედ მოქმედებას ავტოტრანსპორტის მართვისა და მექანიზმებთან მუშაობის უნარზე. ისეთი არასასურველი რეაქციების მქონე პირებმა, როგორიცაა სინკოპე ან თავბრუსხვევა, თავი უნა შეიკავონ ავტოტრანსპორტის თუ მექანიზმების მართვისგან.

შეფუთვა:

10 ტაბლეტი ბლისტერში, 3 ბლისტერი მუყაოს კოლოფში.

შენახვის პირობები:

ინახება არა უმეტეს 25ºC ტემპერატურაზე ბავშვებისთვის მიუწვდომელ ადგილას.

ვიზუალური დათვალიერების შედეგად აღმოჩენილი რაიმე სახის დეფექტის შემთხვევაში პრეპარატის მიღება დაუშვებელია.

ვარგისობის ვადა:

2 წელი. შეფუთვაზე აღნიშნული ვადის გასვლის შემდეგ პრეპარატის გამოყენება დაუშვებელია.

აფთიაქიდან გაცემის პირობა:

ფარმაცევტული პროდუქტის ჯგუფი II, გაიცემა ფორმა №3 რეცეპტით.

მწარმოებელი:

შპს “ავერსი-რაციონალი”.

მისამართი:

საქართველო 0198, თბილისი, ჭირნახულის ქ. 14.

#